Analisis Implementasi Mekanisme Pengendalian Mutu dan Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia (Periode 2020-2025) : Tinjauan Literatur

Abstract

ABSTRAK

Latar Belakang: Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan telah menjadikan Indonesia sebagai sorotan dunia karena cakupannya yang sangat luas. Selama periode 2020-2025, program ini menghadapi masalah yang berat yaitu menjaga agar layanan kesehatan tetap berkualitas di tengah dana yang terbatas, sekaligus mencegah kebocoran dana akibat kecurangan (fraud).

Tujuan;Penelitian ini bertujuan untuk menyajikan tinjauan literatur yang komprehensif terhadap studi empiris, analisis kebijakan, dan laporan evaluasi yang diterbitkan dalam kurun waktu lima tahun terakhir.

Metode: Penelitian ini dilakukan dengan metode tinjauan literatur, yaitu dengan melakukan kajian dan studi terhadap artikel jurnal ilmiah berdasarkan penelusuran dari mensintesis data dari basis data Google Scholar, dan Portal Garuda dalam kurun waktu 2020 hingga 2025. Penelusuran artikel  jurnal ilmiah menggunakan kata kunci “JKN ”, “BPJS kesehatan”, “Kendali mutu”, dan ”fraud layanan kesehatan”

Hasil:Setelah melewati penelurusan dan melalui kriteria inklusi dan eksklusi, ditemukan 11 artikel jurnal ilmiah. Hasilnya menunjukkan bahwa Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) serta panduan klinis (Clinical pathway), belum kuat karena kurangnya wewenang dan akses data. Di sisi lain, para pelaku kecurangan makin canggih dengan modus digital seperti upcoding dan phantom billing. Temuan lain adalah upaya pencegahan fraud justru sering menahan pembayaran klaim (pending claim). Akibatnya, arus kas rumah sakit terganggu dan pelayanan pasien jadi korbannya. Studi ini menyarankan agar sistem kendali mutu dan anti-fraud tidak berjalan sendiri-sendiri, melainkan disatukan dalam sistem digital yang canggih.

Kesimpulan: Kepatuhan dokter pada standar layanan (Clinical pathway) masih rendah dikarenakanTim Anti-Fraud di RS seringkali tidak kuat karena konflik kepentingan.Pencegahan fraud yang kaku malah menciptakan masalah baru (pending claim) yang merugikan pasien.

Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Kendali Mutu, Fraud